FORMULIR PENDAFTARAN

Formulir isian ini adalah pengganti dari Formulir Permohonan Anggota Distributor yang asli. Bagi anda yang berminat menjadi distributor DXN dapat mengisi formulir/isian dibawah ini dan sekaligus mengirimkan uang pendaftaran sebesar Rp. 85.000,- kepada alamat rekening yang diberikan dalam formulir ini. Member Kit akan dikirimkan ke alamat anda segera setelah transfer diterima, dan kartu anggota DXN dikirim setelah selesai di proses oleh kantor pusat DXN di Jakarta.

Tulis Email Anda:

DATA DISTRIBUTOR

Nama : No.KTP/SIM : Tpt/Tgl.lahir : Pria/Wanita : Nama Suami/Istri: Alamat : Kota : Kode Pos : Propinsi : No.Telp Kantor : No.Telp Rumah : Fax :

DATA REKENING BANK DISTRIBUTOR

No. Rekening : Atas Nama : Nama Bank : Alamat Bank :

UANG PEMBELIAN MEMBER KIT UNTUK PENDAFTARAN SEBESAR RP. 85.000,-
TELAH SAYA TRANSFER KE ALAMAT REKENING DI BAWAH INI:
No. Rekening : Atas Nama : Nama Bank : Alamat Bank :

Tuliskan Nama Sponsor yang Anda pilih melalui pesan di bawah ini
Pesan & Saran :
Darimana Anda mengetahui Web ini ?
Anda suka Web ini? Ya Tidak